Interview met Jos de Blok deel 1: Buurtzorg in Transitie

 ‘Door heel anders te werken kun je de kwaliteit van zorg enorm verbeteren en tegelijk de kosten behoorlijk terugbrengen’

Door Jan Dirven

Hij heeft zijn hart verpand aan de zorg, was 9 jaar verpleegkundige en 10 jaar manager en directeur innovatie van een thuiszorgorganisatie. Maar de veranderingen die Jos de Blok in de zorg nodig en mogelijk vond bleken van bovenaf, vanuit de bestaande institutionele verhoudingen en gangbare organisaties in het zorgsysteem, niet goed realiseerbaar. Gemotiveerd om te laten zien dat het heel anders en beter kon richtte hij eind 2006 Buurtzorg Nederland op: een succesvolle en sterk groeiende organisatie van zelforganiserende en zelflerende professionele teams, die met minimale overheadkosten en zonder managers, maximaal aandacht kunnen geven aan de zorgproblemen en hulpvragen van cliënten.

In hoeverre is dit een aansprekend voorbeeld van een fundamentele verandering, een transitie van het zorgsysteem? En hoe kijkt Jos de Blok aan tegen de wijze waarop het rijk en gemeenten de beoogde decentralisaties en transities in de zorg per 1 januari 2015 oppakken? Daarover sprak ik met hem in zijn bescheiden kantoor aan de rand van Almelo. Een interview met twee onderwerpen, opgeschreven in twee delen. Dit is het eerste deel.

Wat was en is er zo mis in de zorg voor mensen die hulp nodig hebben?

“Dat heeft te maken met enkele samenhangende ontwikkelingen waardoor het zorgsysteem slechter ging functioneren en tegelijkertijd de kosten sterk toenamen. Vanaf 1993 werd het product denken geïntroduceerd, waarbij de hele zorg werd opgesplitst in allerlei producten en die weer in allerlei activiteiten. Vanaf dat moment werd de wijze waarop je betaald werd voor die producten en activiteiten uitgangspunt voor wat je deed, in plaats van de zorgproblemen en –vragen van mensen. Bij gevolg miste die ontwikkeling ook zijn uitwerking niet op de organisatie van de zorginstellingen. Die gingen zich volledig toespitsen en inrichten op die producten. Dat werden heel ingewikkelde organisaties, waar zeg maar de bedrijfseconomische motieven leidend werden en de inhoud er steeds minder toe deed. Organisatiedoelen kwamen zo in de plaats van zorgdoelen. Er ontstond een enorme fragmentatie van activiteiten en een sterk streven om zoveel mogelijk activiteiten door zo laag mogelijk opgeleiden te laten uitvoeren, om de kosten per uur zo veel mogelijk te drukken. De verzekeraars, de zorgkantoren, VWS, noem ze maar op, die liepen daar allemaal achteraan. Dat maakte dat dit hele denken nog verder werd verfijnd en uitgewerkt in allerlei deelaspecten met bandbreedtes, in allerlei onzinnige procedures met veel onnodige bureaucratie.

Het zicht op het zorgsysteem, op de effectiviteit ervan, op de kosten en op de uitkomsten per cliënt ging zo verloren. Daar had niemand een idee van. De alles overheersende gedachte en aanname was: als je de kosten per uur maar naar beneden brengt dan wordt het daar beter en voordeliger van. Maar het tegenovergestelde is gebleken. Niet alleen ging dat ten koste van de mensen die in de zorg werken en van de zorgkwaliteit, sinds 1993 zijn de kosten ook met een rechte lijn omhoog gegaan. De statistieken laten zien dat de kostenontwikkeling voor die tijd redelijk stabiel was. Maar vanaf 1993 zijn ze explosief gestegen. En dat gaat nog steeds door.

‘De alles overheersende gedachte en aanname was: als je de kosten per uur maar naar beneden brengt dan wordt het daar beter en voordeliger van’

We maken allerlei fouten vanuit een bedrijfskundig perspectief. Dat wordt heel erg geleid door een industrieel denken zal ik maar zeggen, door het product denken, en niet door het vakmanschap van de professionals en het op een slimme manier oplossen van problemen van mensen. Dan krijg je een enorme rompslomp van administreren, meten, controleren van producten en activiteiten en van toenemende bureaucratie en managementlagen. Terwijl het zou moet gaan om de resultaten, om de zorgkwaliteit, om de mate waarin mensen worden geholpen en er gelukkiger van worden. Dan moet je niet de mensen die in de zorg werken gaan beperken door lagere opleidingsniveaus, lagere lonen en minder tijdbesteding per product. Integendeel, dat moeten we omdraaien, de zorgkwaliteit die in de relatie tussen professional en cliënt tot stand komt moet weer leidend worden en alle dingen daar omheen die dat belemmeren moeten we juist beperken.”

Dan ga je het zelf proberen met een radicaal andere benadering. Waar bestaat die uit?

“Binnenkort komt een nieuw boek uit met daarin de basis van ons denken en theorie achter onze manier van werken. Dat gaat uit van hoe wij denken dat mensen zich tot elkaar zouden moeten verhouden. Dat is een belangrijk punt. Betrokkenheid en iets voor elkaar betekenen. Dat is overigens geen nieuwe benadering. Dat is hoe mensen in de zorg altijd hebben gewerkt, dat is hoe zij dat van nature ook graag willen, maar intussen onmogelijk is geworden.

Ik heb enkele jaren economie gestudeerd en leerde toen zien dat we ontzettend veel geld verspillen aan allerlei onnozele dingen, vooral in de zorg. En ik heb ervaren dat je op een vrij eenvoudige manier veel dingen voor elkaar kunt krijgen als er niet teveel belemmeringen tussen zitten, wanneer je die kunt vermijden. Heel veel dingen zoals die nu worden georganiseerd, werken contra productief. Dat leidt alleen maar tot ongelukkige mensen en veel onnodige kosten. Op grond daarvan dacht ik, als ik het zelf ga doen dan draai ik de boel om, dan ga ik uit van de zorg zelf en leg de nadruk op verhoudingen tussen mensen, op vertrouwensrelaties, op zinvol werken en eenvoud. Door heel anders te werken kun je de kwaliteit van zorg enorm verbeteren en tegelijk de kosten behoorlijk terugbrengen. Mijn gedachte was dat heel veel mensen dat ook zouden willen. En mijn beeld is dat de schade die afgelopen 20 jaar in de zorg is aangericht, dat die hersteld kan worden en dat daar veel winst is te behalen wanneer je dat vanuit en heel ander perspectief opnieuw gaat opbouwen.

‘De schade die de afgelopen 20 jaar in de zorg is aangericht kan hersteld worden, wanneer je dat vanuit een heel ander perspectief opnieuw gaat opbouwen’

Wij zijn een stichting, geen commercieel bedrijf, dat zou ook niet goed gaan want dan heb je te maken met andere waarden en drijfveren. Vanuit mijn Raad van Toezicht werd eens voorgesteld er een BV van te maken. Die man kwam uit de bankwereld en rekende voor dat ik daar met voortzettende groei en 30% van de aandelen over enkele jaren wel 25 miljoen of meer aan kon over houden. Dat deed hij met scholen ook zo. Dat heb ik niet gedaan, ik ben dit gestart om een sociale onderneming te zijn die een maatschappelijk doel nastreeft, een verandering naar hoe wij denken dat we het beste met problemen van kwetsbare mensen om kunnen gaan. Dat is de belangrijkste drijfveer. Financieel moeten we natuurlijk ook een model hebben dat gezond en stabiel is. Ik kan dit niet op een amateuristische manier doen, want er werken nu ongeveer 8000 mensen, waaronder 15 regiocoaches en 40 mensen op dit kantoor. Daar gaat nu ruim 260 miljoen in om op jaarbasis. En er komen nog steeds 150 tot 200 mensen per maand bij.

Wij hebben ons eenvoudig afgevraagd wat de beste juridische constructie is waarin we deze zaken op een zo praktisch en eenvoudig mogelijke manier kunnen regelen. Dan kom je al gauw uit op een stichting. Ook dat helpt de overheadkosten nog weer verder drukken: die zijn minder dan 1%, waardoor wij meer dan 99% kunnen besteden aan de zorg die wij mensen kunnen bieden.”

‘Wij zijn een stichting, geen commercieel bedrijf, dat zou niet goed gaan want dan heb

je te maken met andere waarden en drijfveren’

Die zorg wordt geleverd door kleine zelforganiserende en zelflerende teams van acht tot twaalf goed opgeleide professionals; hoe komen die tot stand en hoe functioneren ze?

“Wij richten van hieruit zelf geen teams op. Er melden zich gewoon enkele gelijkgestemde mensen uit een bepaalde wijk die zeggen goh, dat lijkt ons ook wel een aantrekkelijke manier van werken, kunnen we beginnen? Dan vinden er enkele gesprekken plaats met de regiocoach. De coach kijkt of de initiatiefnemers er goed over hebben nagedacht, of ze er een beeld bij hebben wat dat betekent, of ze voldoende vertrouwen in elkaar hebben om als groepje te gaan functioneren. Als dat het geval is en ze hebben er een goed gevoel bij, dan gaan ze met drie of vier mensen starten, zoeken ze zelf een locatie en gaan aan de slag. Wij regelen dan huurcontracten, salarissen, registratiesystemen, communicatiemiddelen en dergelijke. Die initiatiefnemers zijn in de regel ervaren en goed opgeleide professionals. Zij zoeken er ook zelf andere collega’s bij. Dat is overigens niet zo moeilijk, omdat zij allemaal over uitgebreide netwerken beschikken waaruit zij kunnen putten. Belangrijk is dat collega’s elkaar zelf uitzoeken, dat ze qua passie, ambitie en persoonskenmerken bij elkaar passen, dat ze met elkaar willen samenwerken en dezelfde doelen willen nastreven. Deze uitgangspunten bij rekrutering vinden wij heel wezenlijk, omdat dat de basis is om met elkaar goed te kunnen functioneren. Dat is een groot verschil met de situatie waarbij verschillende mensen met verschillende achtergronden, expertises, organisatieculturen en belangen in één team zouden moeten samenwerken. Wanneer daar ook nog verschillende verantwoordingsstructuren en institutionele afhankelijkheden bij komen wordt het helemaal moeilijk. Dat is de problematiek van sociale wijkteams die nu worden opgericht. Dat gaat niet goed werken.

‘Belangrijk is dat collega’s elkaar zelf uitzoeken, bij elkaar passen, willen samenwerken en dezelfde doelen nastreven’

De samenstelling van buurtzorgteams is uiteindelijk afhankelijk van de zorgvraag en –problematiek in een buurt. In grote steden verschilt die vraag wel wat van die op het platteland, maar over het algemeen resulteert dat in een verdeling van ongeveer een derde HBO-verpleegkundigen, een derde verpleegkundigen met een ziekenhuisachtergrond en een derde ziekenverzorgers. Daar wordt niet specifiek op geworven, dat dient zich vanzelf zo aan. Bij Buurtzorg-jong voor jeugdzorg en Buurtzorg-T voor geestelijke gezondheidszorg hebben we te maken met andere typen zorgvragen en interventies. En leidt dan ook tot andere combinaties van disciplines.

Verschillende zorgproblemen vragen wel om verschillende routines en netwerken om die zo goed mogelijk op te lossen. Daar zit ook diversiteit in en dat moet ook. Maar in de basis hebben we een werkwijze die voor de mensen heel logisch en redelijk hetzelfde is. Stel iemand is ziek en belt een team met de vraag: kunnen jullie mij helpen? Dan is de eerste logische stap dat je er naartoe gaat en goed uitzoekt wat er aan de hand is. Mocht het zo zijn dat daar een vraag uit voortkomt die leidt tot vele uren zorg per week, dan is de meest logische stap dat je met je collega's gaat overleggen hoe je dat met elkaar kunt organiseren. Dat is een continu proces waar mensen binnen komen en uit gaan en waartoe je nu en dan bij elkaar zit om dat te regelen en de knelpunten, vragen of problemen die zich daarbij voordoen op te lossen. Indien gewenst kan daarbij ook hulp van de coach worden ingeroepen. Als je dat aan de teams zelf overlaat dan komen daar ongeveer altijd dezelfde werkwijzen en oplossingen uit.

Onze professionals en teams hebben en ontwikkelen niet alleen de nodige kennis en ervaring, zij worden ook ondersteund door een gemeenschappelijk digitaal platform waarin die kennis wordt gebundeld en iedereen van elkaar kan leren. Dat is het Omaha-systeem. Er is wel veel software in de zorg, maar die is gericht op administratieve processen en niet op mensen. Daar worden veel ingewikkelde dingen bedacht in de sfeer van bekostiging, verantwoording en aanbesteding, die helemaal geen relatie meer hebben met het oplossen van een zorgprobleem. Wij draaien dat om.

‘Er is wel veel software in de zorg, maar die is gericht op administratieve processen, niet op mensen. Wij draaien dat om’

Alles moet gericht zijn op het ondersteunen van het primair proces, waarbij cliënten samen met verpleegkundigen nagaan wat er aan de hand is, met welke stappen daar het beste wat aan gedaan kan worden en welke resultaten dat oplevert. Daarover houden de teams hun ervaringen bij in het Omaha systeem, dat 42 typen zorgproblemen onderscheidt. Zowel op het gebied van wijkverpleging, geestelijke zorg als jeugdzorg. Ons digitaal platform bevat intussen 90.000 dossiers en laat de relaties zien tussen zorgproblemen, interventies en resultaten. Dat levert voor alle teams ook steeds actuele en nieuwe informatie op over de meest verstandige oplossingsgerichte aanpakken. Mijn stelling is dat we daar naar moeten kijken als we de kwaliteit van de zorg willen verbeteren en de kosten verminderen. Het is onbegrijpelijk dat verder niemand zich daarmee bezig houdt of in geïnteresseerd is.

Wanneer je systematisch bijhoudt wat bijvoorbeeld bij mensen met reuma, of met ALS de meest voorkomende problemen zijn, wat je daar mee doet en wat de resultaten zijn, dan krijg je steeds meer kennis over wat goede oplossingen voor deze mensen zijn. En wanneer een bepaalde aanpak regelmatig verbeteringen laat zien, kan dat een nieuwe best practice worden.

Het systeem laat ook zien dat er enkele heel simpele dingen zijn die we eigenlijk ook al lang weten: wanneer mensen meer kennis hebben over hun eigen omstandigheden en ook wanneer mensen meer gemotiveerd zijn om daar iets aan te doen, dan zie je dat dit de uitkomsten positief beïnvloedt.”

‘Ons digitaal platform bevat intussen 90.000 dossiers en laat de relaties zien tussen zorgproblemen, interventies en resultaten’

Dat is een fundamenteel andere manier van organiseren en werken; botst dat niet met bestaande structuren, regels en procedures van het zorgsysteem?

“Ja, vanuit de transitietheorie zou je dat kunnen verwachten. Vooraf denk je dan goed na over hoe het alternatief er uit zou kunnen zien en welke belemmeringen je daarbij allemaal tegen kunt komen. Dat is redelijk meegevallen. Dat komt wellicht ook omdat we terug wilden naar de natuurlijke verhoudingen die mensen in de zorg ook logisch en vanzelfsprekend vinden. Dat is samenwerken, opbouwen van netwerken en samen met cliënten en hun omgeving goede oplossingen creëren. Zo hebben we het ook genoemd: natuurlijk alternatief. Zorgverleners hoeven niet te veranderen om dat te leren, want zo werkten zij altijd al. Dat willen zij ook, maar konden dat niet meer. De reden van veel mensen om bij ons te willen werken is dat ze het beu waren steeds minder met zorg en steeds meer met onnozele dingen er omheen bezig te moeten zijn en omdat ze het niet meer voor elkaar kregen om dingen te corrigeren die ze mis zagen gaan. Dat is niet een beperkt aantal koplopers dat met vernieuwingsexperimenten de zorg opnieuw willen uitvinden, maar een groot aantal gedreven professionals die gewoon het werk weer willen kunnen doen waar zij goed in zijn. Daarom gaat het eigenlijk ook zo makkelijk en werkt het zo goed. Je kunt wel zeggen dat we na een aanloopperiode aardig succesvol zijn geworden. Daarvoor kregen we meerdere onderscheidingen en scoorden in vergelijkend onderzoek op tien van de veertien criteria de hoogste cijfers. Vanaf dat moment waren de publiciteit en alle reacties er omheen ook voornamelijk positief. Dat helpt, maar er zijn ook nog steeds lastige punten, zoals de zorgkantoren die ons moeten betalen. Zorgkantoren zijn nog niet ingesteld op verandering, op groei van nieuwe initiatieven en andere werkwijzen. Dan moet je steeds manieren blijven zoeken om daar beweging in te krijgen.

‘Zorgkantoren zijn nog niet ingesteld op verandering, op groei van nieuwe inititiatieven en andere werkwijzen’

Onze relatie met andere zorgaanbieders is wisselend geweest. Omdat wij zochten naar ervaren en deskundige medewerkers en zij juist naar laag betaalde krachten om de kosten te drukken, zagen zij het aanvankelijk als voordeel dat die duurdere mensen naar ons kwamen en zij er van af konden. Dat gebeurt op allerlei verschillende manieren. Zo werden twee ervaren verpleegkundigen hier in Twente, Annie en Anneke, rond hun zestigste door hun werkgever min of meer aan de kant geschoven omdat het dure krachten waren. Zij werden heel boos op hun oude organisatie en wilden laten zien dat ze niet overbodig waren. Zij hebben hun netwerken aangesproken, collega’s gemobiliseerd en in de regio zes of zeven goed functionerende teams opgezet. Het lukt die organisaties hun leven lang niet om zelf zulke dingen voor elkaar te krijgen.

Zorgaanbieders namen aan dat onze aanpak alleen maar kleinschalig kon werken en dat het zo’n vaart niet zou lopen, omdat dit niet binnen het zorgsysteem zou passen. Maar die ontwikkeling ging wel door. Ze zagen dat het toch wel hard ging en dat het er toch wel veel waren. In sommige regio's zijn een paar honderd mensen achter elkaar uit die organisaties vertrokken. Dat ging in hoog tempo. Intussen is ongeveer de helft van alle wijkverpleegkundigen in Nederland in dienst bij Buurtzorg. Toen kwam de vraag hoe kunnen we dit stoppen, wat kunnen we daar tegen doen en wilden veel bestuurders wel graag met me praten. Dan was het in eerste instantie de bedoeling dat wij buiten hun regio zouden blijven. Daarna werden de gesprekken wel steeds serieuzer en vroegen organisaties ons om samen op te trekken, of hen te helpen in hun veranderproces.

‘Dit laat zien dat zorgaanbieders het heel moeilijk gaan krijgen als ze niet ingrijpend veranderen’

Diezelfde organisatie waar Annie en Anneke vandaan kwamen is nu ook helemaal veranderd. Ze kregen een nieuwe bestuurder die helemaal wilde veranderen en mij vroeg of ik hen kon helpen om ook op zo'n manier te gaan werken. Dat hebben we gedaan en met groot succes. Zij hebben de hele organisatie sterk afgeslankt in de overhead en de teams werken nu op een vergelijkbare manier. Zij zijn er veel gelukkiger door geworden en de tevredenheid van de cliënten is enorm toe genomen. Dit laat zien dat zorgaanbieders het heel moeilijk gaan krijgen als ze niet ingrijpend gaan veranderen.

------------------------