DE ONGETEMDE PROBLEMEN VAN ONZE TIJD

Sociologe en organisatiedeskundige prof. dr. PAULINE MEURS heeft iets met het zoeken naar oplossingen voor hardnekkige maatschappelijke problemen. Meurs: “Er is een grote neiging om in of/of termen te denken en om het ene sturingsmodel (verticaal) te willen vervangen door het andere (horizontaal).

HARDNEKKIGE VRAAGSTUKKEN VEREISEN EEN LERENDE OVERHEID

door Rob Knijff

Pauline Meurs is hoogleraar Bestuur van de Gezondheidszorg aan het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (BMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Van 1998 tot 2008 was zij lid van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) en in de zomer van 2007 trad zij toe tot de Eerste Kamerfractie van de PvdA.

Sociologe en organisatiedeskundige prof. dr. Pauline Meurs heeft iets met het zoeken naar oplossingen voor hardnekkige maatschappelijke problemen. Onder haar verantwoordelijkheid verschenen bij de WRR diverse richtinggevende rapporten:

* ‘Bewijzen van goede dienstverlening’ (2004), een analyse van de problemen die zich voordoen rond kwaliteit, doelmatigheid en professionaliteit in de sectoren gezondheidszorg, welzijn, volkshuisvesting, onderwijs en werkgelegenheid;
* 'Lerende overheid’ (2006), een pleidooi voor een probleemgerichte politieke aanpak van de ‘ongetemde problemen’ waarvoor onze samenleving staat, zoals de gevolgen van klimaatverandering, werkloosheid, inrichting van de verzorgingsstaat, wereldwijde epidemieën e.d.;
* Op 24 september 2007 verscheen het rapport ‘Identificatie met Nederland’.
Met een andere blik kijken naar de maatschappelijke samenhang

Nationale identiteit
In onze multiculturele samenleving is de zoektocht naar een nationale identiteit de laatste jaren sterk toegenomen. Om de noodzakelijke maatschappelijke samenhang in Nederland te versterken bepleiten Meurs en haar medeopstellers om op een andere wijze naar dit vraagstuk te kijken. Niet vanuit het perspectief waarin één nationale identiteit centraal staat, maar vanuit een perspectief dat onderkent dat het bij vragen van identiteit altijd gaat om meervoudige processen van identificatie. Het onderhouden en bevorderen van meerdere routes voor ‘identificatie met Nederland’ biedt volgens de WRR veel meer aanknopingspunten -zowel wetenschappelijk als beleidsmatig- om de huidige en toekomstige spanningen in de samenleving te lijf te gaan. (Zie voor de volledige rapporten: www.wrr.nl)

In 2006 verscheen in de rubriek Het Betoog in de Volkskrant een essay van Meurs, waarin zij de ziekenhuisopname van haar destijds 85-jarige moeder (ernstige hartklachten) als voorbeeld nam om te laten zien wat er zoal niet deugde binnen de Nederlandse gezondheidszorg.

Geen inlevingsvermogen
Meurs in de Volkskrant: “De kwaliteit van de zorg die mijn moeder ontving was in één woord slecht. Geen informatie, geen aandacht, geen inlevingsvermogen. Op de dag van haar ontslag kwam de dokter niet aan het begin van de ochtend zoals afgesproken, maar pas om vijf uur in de middag. Zeven uur wachten – zonder bed en zonder eten, ze zou toch die dag weggaan – met steeds terugkerende dooddoeners zoals: ‘ik kom zo bij u’, ‘ik ga daar niet over’, ‘de dokter is wat verlaat’, etc. Toen zij eindelijk weg mocht, nam niemand de moeite haar naar buiten te begeleiden, haar koffer te dragen of een taxi te regelen. Ze was immers ontslagen.”

Meurs schreef een brief op poten aan het ziekenhuis en aan de maatschap cardiologie met het verzoek om excuses en een verbeterplan. Dat leverde niet veel op. De cardiologen beantwoorden haar brief wel en schreven het te betreuren dat Meurs’ moeder de ziekenhuisopname zo had ervaren. Meurs: “Een mooi voorbeeld van het probleem bij een ander leggen. Niet zij hadden iets verkeerds gedaan, nee mijn moeder had iets naars ervaren.”

In haar bijdrage in de Volkskrant analyseert Meurs haarscherp waarom de kwaliteit van de (publieke) dienstverlening onder de maat bleef. “Bij de dienstverlening in ziekenhuizen, scholen, welzijnsinstellingen of uitkeringsinstanties draait het allemaal om de interactie tussen mensen. Het gaat om de ontmoeting tussen cliënt/ patiënt, leerling/ docent, werkzoekende/ consulent etc. Omdat deze ontmoeting steeds verder gestandaardiseerd wordt, verdwijnt het relationele karakter meer en meer naar de achtergrond. Cliënt en dienstverlener blijven vaker anoniem. Mijn moeder werd een geval, materiaal dat bewerking nodig heeft. Van een ontmoeting was nauwelijks sprake, laat staan dat er werd geïnvesteerd in de kwaliteit van de ontmoeting.”

"Daar ga ik niet over ..."
“We zien een steeds verdergaande specialisatie. Iedere dienstverlener heeft zijn eigen taken en het komt te vaak voor dat de een naar de ander doorverwijst: ‘daar ga ik niet over’,’dan moet u bij mijn collega zijn’. Niemand voelt zich verantwoordelijk voor het totale proces. Standaardisatie beperkt het leervermogen van een organisatie. Leren betekent dat informatie en kennis wordt gedeeld en overgedragen. Op basis hiervan vormen zich oordelen en worden de nodige aanpassingen doorgevoerd. Juist hierom is informatie uit de dagelijkse praktijk zo belangrijk, de situatie moet dienstverleners een spiegel voorhouden , opdat zij het de volgende keer beter doen.

In het functioneren van een organisatie vervullen managers een essentiële rol: zij moeten bijdragen aan de optimalisering van prestaties van de professionals en hen daarin ondersteunen. Ook moeten zij professionals aanspreken wanneer deze te weinig oog hebben voor de noden van de patiënt, leerling of cliënt. Om goede diensten te verlenen hebben management en professionals elkaar hard nodig. Zolang deze onderlinge afhankelijkheid wordt miskend en over en weer een vijandbeeld wordt gekoesterd, zal er niet veel veranderen. Te vaak wordt de oorzaak van alle problemen bij een falend management gelegd. Dat is veel te simplistisch.”

Meurs vervolgt: “Wij werken en leven in ons land met het paradigma van de boedelscheiding. We weten steeds minder van elkaar en waarvoor wij staan. Alles draait om verticaal toezicht en verantwoording, om controle en prestatie, meer meten, meer controleren. We weten steeds minder van processen. We hechten zo aan het gevoel de boel in de greep te houden. Een angstreductiemechanisme dat averechts werkt. Het draait niet om de ‘wie’ vraag: wie kunnen we hier op aanspreken, maar om de ‘hoe’ vraag: hoe lossen we dit probleem op.”
In haar rapport (Bewijzen van goede dienstverlening) nam Meurs het traditionele verticale besturingsmodel kritisch onderde loep. Zij kwam tot de conclusie dat de scheiding tussen beleid en uitvoering, tussen doelen en middelen, tussen management en professionals het wantrouwen tussen partijen alleen maar deed toenemen en de gewenste kwaliteitsverbetering in de publieke dienstverlening alleen maar in de weg stond. Kortom: een wisseling van perspectief was dringend gewenst!

"Beleid ontstaat vaak in de uitvoering"
Meurs: “Er is een grote neiging om in of/of termen te denken en om het ene sturingsmodel (verticaal) te willen vervangen door het andere (horizontaal). Dat is niet productief. Het is beter eerst te beginnen bij de analyse van het probleem: wat is er aan de hand, om van daaruit te bepalen wat de beste aanpak is. Meestal is dat een combinatie van verschillende besturingsmodaliteiten en dat laat zich niet vangen in het modelmatige denken dat er wel aardig uitziet maar weinig oplevert. Voor veel werkprocessen geldt dat het beleid in de uitvoering ontstaat. Naarmate de aard van het werk professioneler en kennisintensiever wordt, zal dit steeds meer het geval zijn. We moeten af van het idee van HET grote plan. Dat werkt niet. Ik zou veel meer de aard van het probleem of de inhoud centraal willen stellen om van daar uit te redeneren welk type besluitvorming op welk moment het meest effectief is.” Het lijkt me geweldig om het soms helemaal verticaal, via de machtslijn, te doen en op andere momenten weer helemaal niet.”

Vijf richtinggevende principes ... en een systeem van ‘checks and balances’
In Bewijzen van goede dienstverlening (WRR-2004) formuleert Meurs vijf richtinggevende principes en een systeem van checks and balances om de gewenste kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg af te dwingen.
1) Om beleid en praktijk bij elkaar te brengen zal volgens de WRR fors geïnvesteerd dienen te worden in de vorming van kennisallianties en bundeling van netwerken op verschillende niveaus. Waar zit de kennis en hoe kunnen we die op een goede manier bij elkaar brengen?
2) Investeren in zinvolle innovatieve projecten en ruimhartig toekennen van experimenteerstatus aan beloftevolle initiatieven.
3) Het organiseren van de inbreng en betrokkenheid van ‘tegenspelers’. Door het verplichten van de dialoog met buitenstaanders en andersdenkenden kan veel informatie worden ontsloten.
4) Invoering van een systeem waarmee op transparante wijze verantwoording moet worden afgelegd over de geleverde dienstverlening en de gebruikte financiële middelen.
5) Invoering van een systeem van selectief toezicht, waarbij gericht wordt gezocht naar boven –en ondermaats presterende organisaties en professionals. Hierbij hoort volgens de WRR ook de ontwikkeling van instrumenten die het leren bevorderen en soms zelfs kunnen afdwingen.

Pauline Meurs tot slot: “Naast het uitzetten van deze nieuwe lijnen is het ook fundamenteel om te accepteren dat je niet altijd alles weet. Dat je ook niet altijd alles begrepen hebt en dat het leren van ervaringen een hele belangrijke kwaliteit is die je altijd moet inzetten wanneer je met dit soort complexe maatschappelijke vraagstukken bezig bent. Veel van de ongetemde problemen waar wij mee bezig zijn vragen erom om even pas op de plaats te maken. Om even rustig de tijd te nemen, om te kunnen wikken en wegen.”