Interview met Jos de Blok deel 2: de decentralisaties van de zorg naar gemeenten

‘Met de decentralisaties brengen gemeenten nog geen transities op gang’

Door Jan Dirven

Het rijk decentraliseert de zorg per 1 januari 2015 naar gemeenten om tot fundamentele verandering - een transitie - van het zorgsysteem te komen: dat moet bij gelijkblijvende of betere kwaliteit vooral goedkoper worden. Met de bezuinigen op de middelen heeft de regering alvast een voorschot genomen op toekomstig te realiseren inverdieneffecten.                                   Jos de Blok heeft eind 2006 al een transitieproces in de zorg opgepakt en succesvol door ontwikkeld: Buurtzorg Nederland is in 8 jaar tijd uitgegroeid tot een organisatie waar 8000 mensen werken op het gebied van algemene, psychiatrische en jeugdzorg en er komen 150 – 200 medewerkers per maand bij. Buurtzorg wordt intussen jarenlang tot beste werkgever uitgeroepen en scoort de hoogste waarderingen op criteria als zorgkwaliteit, klanttevredenheid, werknemertevredenheid en kostenbesparingen.                                                    

Deel 1 van het interview ging over de achtergrond van dit buurtzorgsucces. In dit deel vraag ik Jos de Blok hoe hij aankijkt tegen de wijze waarop rijk en gemeenten de decentralisaties en transities in de zorg per 1 januari 2015 oppakken.

“Een transitie is een fundamentele verandering. Als je dat in de zorg nastreeft moet je niet het aanbod van productie en het sturen op producten en kostenbesparingen van bovenaf leidend laten zijn. Dat is nu juist wat er afgelopen decennia mis is gegaan in de zorg. De verandering, de transitie zit hem erin dat we van onderop juist de zorgvraag centraal stellen en als uitgangspunt blijven nemen voor de wijze waarop professionals, samen met de cliënt en zijn omgeving, de beste resultaten kunnen boeken. Dan moet je dingen heel anders gaan organiseren en beginnen om met professionals te overleggen hoe dat zou kunnen en wat daarvoor nodig is. Ik kom bij veel overleggen, van gemeenten tot ministerie en bewindslieden, maar kom er geen professional tegen. Het zijn allemaal bestuurders, managers, juristen en adviseurs van overheden, instellingen en bureaus die zorg willen decentraliseren en vooral goedkoper maken. Bestuurders en managers redeneren vooral vanuit organisatie belangen en doelen, want zij moeten hun organisaties overeind houden. Dat leidt tot heel veel coördinatie overleggen en ingewikkelde nota’s, regels en procedures voor besluitvormings-, aanbestedings- en financiële verantwoordingsprocessen. Zo wordt vanuit hun eigen bestuurlijke paradigma’s en belangen, van boven af, een systeem van taken, verantwoordelijkheden en financiële middelen bedacht, om zorgvragen op te pakken. Je kunt verschillende zorgprofessionals wel bij elkaar in een team zetten, maar binnen die kaders en randvoorwaarden kunnen zij helemaal niet echt anders functioneren dan nu gebeurt.

Mijn stelling is dat je dat moet omdraaien: we moeten niet uitgaan van het zorgaanbod, maar van de zorgvraag en van de wijze waarop professionals die vragen zo goed mogelijk kunnen oplossen. En dan moet je hen daar ook echt bij betrekken.

‘We moeten niet uitgaan van het zorgaanbod, maar van de zorgvraag en van de wijze waarop professionals die vragen zo goed mogelijk kunnen oplossen’

Gemeenten moeten dan niet beginnen aan managers en bestuurders te vragen welk zorgaanbod zij kunnen leveren, maar aan professionals welke problemen zich in de wijk voordoen. Zij moeten vragen welke cliënten welke zorgvragen hebben, op welke wijze daar het beste iets aan gedaan kan worden en hoe dat met elkaar het beste georganiseerd kan worden. Dan blijkt dat je al die regels, procedures en bureaucratie die vanuit dat zorgaanbod worden bedacht, helemaal niet nodig hebt, dat die juist in de weg zitten.

Als je niet begint vanuit een oprechte interesse in de problemen van mensen en als je niet van daaruit gaat redeneren wat de mogelijke oplossingen kunnen zijn, dan verzand je in allerlei discussies over structuren, over verantwoording, over toegangspoorten en over nog veel meer dingen die juist helemaal niet helpen. Dat is echt niet te geloven. Als je het echt wilt hebben over een andere verhouding tot elkaar, over een andere opbouw, dan heb je het over netwerken, dan bouw je een netwerk op, op basis van de zorgproblemen die zich voordoen. Dan maak je een team van professionals die kunnen en willen samenwerken en die de benodigde disciplines hebben om daar een rol in kunnen spelen. Dan ga je veel meer redeneren vanuit de vraag hoe je met steunsystemen die netwerken stabiel kunt krijgen. Dat heeft ook een heel preventieve werking, want dan zie je ook hoe je allerlei onnodige dingen in de zorg kunt voorkomen.

 ‘Gemeenten moeten dan niet beginnen aan managers en bestuurders te vragen welk zorgaanbod zij kunnen leveren, maar aan professionals welke problemen zich in de wijk voordoen’

Zo zit ook de gemiddelde professional in elkaar, maar die wordt continu belemmerd door al die discussies over procedures, structuurveranderingen en verantwoordingsvereisten die hun organisaties met gemeenten bedenken. Het is toch te gek voor woorden dat deze vakmensen afgelopen twee jaar niet aan tafel hebben gezeten. Ik snap echt niet dat wordt gezegd dat professionals meer ruimte, verantwoordelijkheid en autonomie moet worden gegeven, maar dat ze niet bij de gesprekken worden betrokken. Politiek en overheid zouden dan veel eerder op de gedachte zijn gebracht om daar ook echt werk van te maken en om allerlei belemmeringen voor hun functioneren op te ruimen, in plaats van nieuwe te bedenken. Er zijn enkele gemeenten die dat ontdekt hebben, zoals Zaltbommel. Ik heb wel eens gezegd, jullie zijn een voorbeeld voor heel Nederland. Enkele andere gemeenten willen dat nu ook, maar verder zie ik het nog nergens gebeuren.”

Wat doet Zaltbommel eenvoudiger en beter?

“Daar is een wethouder die zegt, ja ik kan me verder druk maken in al die overleggen met zorgorganisaties in de regio over ingewikkelde aanbestedingen en dure oplossingen, maar als ik gewoon voor de meest verstandige werkwijze kies, dan hebben we het toch opgelost. Geïnitieerd door twee ervaren professionals, twee slimme vrouwen, functioneren in Zaltbommel vijf teams op het gebied van buurt- en jeugdzorg. Zij vroegen zich af of die teams nu niet gewoon, heel praktisch op die en die manier, al die dingen erbij konden doen. En of dat niet veel handiger werkt dan op de manier die tot nu toe gebruikelijk is. Daar zijn intussen klachten vanuit de tweede lijn, dat er zo weinig dingen worden doorverwezen. Het is natuurlijk te gek voor woorden dat die tweedelijn organisatie komt klagen omdat de zorgvragen netjes in een eerder stadium worden opgelost. Dat is immers juist de bedoeling. Maar daar worden mensen ontslagen en dat zijn die organisatiebelangen die steeds leidend zijn.

‘Het is te gek voor woorden dat die tweedelijn organisatie komt klagen omdat de zorgvragen netjes in een eerder stadium worden opgelost’

Die beide vrouwen stelden voor om die situaties waar de gemeente niet goed raad mee weet en waarvan nog niet erg duidelijk is waar dat toe leidt, om die bij onze teams neer te leggen. Dit met het idee dat die daar een keer op bezoek gaan om te bezien wat zich voordoet en wat dan de mogelijke oplossing kan zijn. Nou die teams hebben dat gedaan en zien dat wel zitten. Ik heb gezegd dat is akkoord, als we er ongeveer dat voor krijgen, dan gaan we verder bijhouden om welke situaties dat gaat, hoe we ze oplossen en wat daar uit komt. Dat gaan we allemaal volgen en na een half jaar met elkaar bekijken waar we zitten. Op die manier gaan we dat voor de hele gemeente Zaltbommel doen. Afgesproken is dat we in oktober beginnen. Daar waren slechts enkele eenvoudige notities van twee professionele dames voor nodig. Zo eenvoudig kan de aanbesteding en uitvoering voor gemeenten zijn. Dat zijn gemeenten waar gewoon verstandige mensen zitten die zeggen: al die ingewikkelde aanbestedingsprocedures, uitvoeringsregels en stapels documenten, kan dat niet anders? 

‘Daar waren slechts enkele eenvoudige notities van twee professionele dames voor nodig. Zo eenvoudig kan de aanbesteding en uitvoering voor gemeenten zijn’

Zo kreeg ik bijvoorbeeld van Den Haag de derde nota van inlichtingen met 192 vragen en 192 antwoorden. Die gemeenten maken aanbestedingsdocumenten van 80 pagina's en nota's van inlichtingen van 150 pagina's in drie versies. Dan wordt er aan ons gevraagd of wij een offerte willen indienen op basis van zulke grote en ingewikkelde documenten, dat wij soms ook nauwelijks nog kunnen overzien wat dat allemaal betekent. Dat komt omdat gemeenten het ook niet goed weten en adviseurs inhuren, de BMC's van deze wereld. Die zeggen dat je bij aanbestedingen heel uitgebreide procedures moet volgen, omdat je er anders later juridisch op aangesproken kunt worden. Het kost niet alleen heel veel tijd en energie om die documenten te maken, het leidt ook tot onwerkbare procedures voor aanbestedingen en voor de wijze waarop consortia van aanbieders gaan samenwerken. Dat is allemaal zo ingewikkeld gemaakt dat de gemiddelde gemeente weer een batterij adviseurs nodig om dat allemaal goed te laten verlopen. Ook professionals hebben daar heel veel last van.

Maar op die manier hoeven gemeenten helemaal niet te werken, dat moet van niemand. De wijze waarop wij afspraken met gemeenten kunnen maken is heel eenvoudig en duidelijk. Dat kan omdat wij uitgaan van zich aandienende zorgvragen in plaats van in te kopen zorgproducten. En dat kan omdat wij uit gaan van professionele zelforganiserende teams, die vrij van allerlei op organisatiebelangen gebaseerde procedures, zonder management en met minimale overhead kunnen werken om de beste resultaten te realiseren. Ook de verantwoording gaat dan niet over procedures, producten of uren, maar over die resultaten. Dat is niet alleen makkelijker, maar ook beter. Daar gaat het allemaal om. In ons Omaha systeem zitten de zorgproblemen, interventies en resultaten van 90.000 dossiers. Het is toch gek dat gemeenten daar niet in geïnteresseerd zijn, maar des te meer in procedures. Het is toch triest dat gemeenten ons alleen vragen welke producten wij leveren, maar niet welke problemen wij in hun wijken tegen komen en welke oplossingen wij denken te kunnen bieden. De decentralisaties zijn dus zo maar nog geen transities, geen fundamentele veranderingen in denken en werken.”

‘De decentralisaties zijn dus zo maar nog geen transities, geen fundamentele veranderingen in denken en werken’

Duiden begrippen als eigen kracht, maatwerk en leerprocessen toch niet op een verandering van denken om de transities in de zorg in gang te zetten?

“Wanneer je niet consequent van onderop de zorgvraag en de oplossingen daarvoor centraal blijft stellen, maar omgekeerd en los daarvan van bovenaf vanuit verschillende organisatiebelangen allerlei regels en procedures gaat bedenken, worden er ook veel onzinnige begrippen bedacht. Wat er volgens mij mis gaat is dat vanuit het perspectief van de gemeente en de onbekendheid met het terrein, van alles bedacht wordt, allemaal dingen die niet gebaseerd zijn op de problemen die zich bij mensen voordoen. Door die onbekendheid wordt alles in leerprocessen gegoten, is alles ineens maatwerk en wordt eigen kracht tot belangrijke oplossing verheven. Dat wordt dan als basis genomen. Daar gaat iedereen zich dan op richten en vergeet dat dit op deze manier niets te maken heeft met de transities van het zorgsysteem. Het is allemaal flauwekul. Het legt de bal terug bij professionals en bij burgers die dan vooral zouden moeten veranderen. Dat is de omgekeerde wereld. Politici en bestuurders moeten vooral zelf leren en veranderen en veel actiever belemmeringen voor professionals wegnemen, zodat zij weer gewoon hun werk kunnen doen. De fundamentele verandering zit hem dan niet in leerprocessen van professionals, maar in het opruimen van belemmerende regels, procedures en structuren die hen in de weg zitten. Het kabinet wil al vele jaren regeldruk verminderen en gemeenten willen al evenveel jaren dereguleren. Maar zij bereiken het tegenovergestelde. 

‘Politici en bestuurders moeten vooral zelf leren en veranderen en veel actiever belemmeringen voor professionals wegnemen, zodat zij weer hun werk kunnen doen’

Met begrippen als maatwerk, eigen kracht en leerprocessen komen we niet verder. Een veel wezenlijker vraag is of je de relatie met degene die zorg nodig heeft niet op een andere, betere manier vorm kunt geven en hoe je de belemmeringen daarvoor weg kunt nemen. 

Intussen is ineens ook het idee opgevat dat we op een heel andere manier met al die zorgvragen om moeten gaan en dat die nu vooral door al die verschillende disciplines moeten worden bekeken. Dat is gewoon van de zotte! Daar is geen enkele reden voor, dat levert vooral een hoop drukte op, maar gaat niet tot betere uitkomsten leiden.

In Japan hebben twee hoogleraren - Nonaka en Takutchi - heel mooie dingen geschreven over vakmanschap op allerlei gebied, over welke kennis je nodig hebt om vakmanschap op een goede manier vorm te geven. In heel veel beroepen gaat het vooral om veel impliciete kennis. Dat is kennis die je in de loop van de jaren door ervaring opbouwt. Zelfs van generatie op generatie. Zij noemen dat practical wisdom en distributive leadership. Het gaat om dingen die je in de loop van je leven internaliseert en wat leidt tot een steeds groter assortiment van oplossingen. Dat is een heel kwetsbaar proces. Maar nu wordt eigenlijk gezegd, we gaan alles vanuit het nieuwe bedenken, met allemaal mensen die er geen verstand van hebben, want die kijken er op een frisse manier tegen aan. Nou, ik verwacht dat dit komende jaren aan alle kanten problemen gaat opleveren. Hier zit geen enkele inhoudelijke visie achter.”

Hoe kunnen gemeenten dan het beste de professionals inzetten?

“Gemeenten hebben de neiging gedetacheerde professionals van zorginstellingen met verschillende disciplines bij elkaar te zetten om diverse zorgvragen op te pakken. Die aanbod gerichte aanpak vloeit voort uit de aanbestedingprocedures en contractafspraken van gemeenten met die zorginstellingen, die daarvoor een aantal medewerkers inzetten. Men gaat er daarbij van uit dat zo’n groep welwillende professionals, die elkaar niet kennen en niets met elkaar hebben, vanzelf een team gaat worden dat goed functioneert. Maar dan zie je vervolgens het ene probleem na het andere ontstaan. Dat is ook verklaarbaar: er wordt gewoon niet of niet goed nagedacht over de voorwaarden waaronder een team van goede professionals ook goed kan functioneren.

Een eerste belangrijk punt is dat de samenstelling en het functioneren van een zorgteam wordt gebaseerd op de zorgvragen die teamleden tegenkomen, op de interventies die zij het meest geschikt vinden en de resultaten die zij beogen. Dat is een vraag gerichte benadering. Zo werken onze buurtzorg teams en die benadering hebben we ook gekozen voor de jeugdzorg. Op het gebied van jeugdzorg hebben we intussen in 11 gemeenten laten zien dat dit ook veel betere uitkomsten oplevert dan de huidige manier van werken. 

‘Er wordt niet of niet goed nagedacht over de voorwaarden waaronder een team van goede professionals ook goed kan functioneren’

Een tweede belangrijk punt is dat er een goede basis is in het team om goed met elkaar te kunnen functioneren. Dat is meer het geval naarmate collega’s beter bij elkaar passen, met elkaar willen samenwerken en dezelfde doelen willen nastreven. Daar past bij dat zij elkaar zelf uit kunnen zoeken. Als je dat geregeld hebt dan hebben collega’s ook meer eenzelfde idee bij de manier waarop ze dingen voor cliënten het beste kunnen oplossen. Dat is de basis onder dat vakmanschap en dan gaan ook een heleboel andere dingen in het team vanzelf. Gebeurt dat niet, dan weten zij niet waarom anderen erbij zitten, behalve dan dat de gemeente het zo heeft bedacht. Dan ontstaan coördinatieproblemen en vaak ook spanningen in de groep. Dan moet iemand er boven gaan staan en knopen doorhakken omdat het anders een puinhoop wordt. En zo houdt iedereen elkaar dan bezig. Dat zie je in heel veel projectgroepen gebeuren. En dat is ook de valkuil voor al die jeugd- en wijkteams die gemeenten nu oprichten. Gebruik daarom logische manieren om dingen met elkaar te regelen. In detacheringconstructies is dat eigenlijk niet goed mogelijk, maar in zelforganiserende teams kan dat juist wel.

Een derde punt is een goede afbakening en inbreng van benodigde expertise en disciplines. Wij zeggen, als je het vanuit de wijk beredeneert dan heb je met drie verschillende typen zorgvragen te maken. Een groep vragen ligt vooral op het terrein van ziekte en gezondheid. Dat zou ik wijkverpleging willen noemen. Een andere groep heeft meer betrekking op geestelijke gezondheidszorg, dat hebben wij dan Buurtzorg-T genoemd. En de derde groep betreft problemen van de jeugd, wij noemen dat Buurtzorg-jong. Dat zijn ongeveer de grote groepen die je tegen komt. De wijze waarop je met die problemen omgaat en de logistiek die daaruit voortkomt, is wezenlijk anders tussen die drie groepen. Er zit verschil in de vragen en je moet er ook andere dingen voor kunnen. Als je het te breed maakt met teveel disciplines krijg je problemen. Dat is al dertig jaar lang bewezen op allerlei manieren. Daarom moet je ook niet onnodig veel disciplines bij elkaar brengen in een team. Dat belemmert samenwerking en ook zelforganisatie. Ik denk niet dat dit op gespannen voet staat met de gedachte van een plan een gezin. Daar moeten we ook zeker geen dogma van maken. Verreweg de meeste zorgvragen zijn niet erg complex en goed op te lossen. Maar een gezin kan soms wel zoveel problemen hebben, dat je zegt ja daar moet je toch met mensen uit meerdere disciplines naar kijken. En ook dat is in zelforganiserende teams heel goed af te stemmen.”

Hoe gaat het nu verder?

“Intussen moet ook ik van die onzinnige plannen blijven schrijven. Anders krijg ik simpelweg geen contract. Als aanbieder moet je per situatie, steeds opnieuw voor elke cliënt aangeven voor welke prijs je het wilt doen. Door de decentralisatie moet dat nu met al die gemeenten en die doen dat allemaal weer op hun eigen manier. Dat mechanisme drijft met name de tarieven van de huishoudelijke verzorging, dus de buurtdiensten, steeds verder naar beneden. Vanwege de indexering zouden die juist omhoog moeten. Maar we zitten op een nivo, dat het laagste is in heel Europa. Omgerekend is dat bijvoorbeeld 40% lager dan in Zweden. Als mensen hun contract willen blijven behouden moeten ze 20% van hun salaris inleveren. Dat zijn we stelselmatig al vijf of zes jaar aan het doen. En dan hebben we het wel over de laagstbetaalden! Dat zijn de verkeerde bezuinigingen. De dommigheid bij dat alles is dat er niet gewoon wordt gekeken naar waar je veel kunt besparen, namelijk door andere dingen te doen en dingen anders te doen. Dan kunnen we gewoon kiezen voor de ondersteuning die kwetsbare burgers nodig hebben en is het niet nodig om te zeggen dat daar geen geld voor is.

‘Door andere dingen te doen en dingen anders te doen kunnen we gewoon kiezen voor de ondersteuning die kwetsbare burgers nodig hebben’

Mijn opvatting is dat we te maken hebben met een aantal typen problemen waarvoor mensen een beroep doen op ons zorgsysteem, dat we die doelgroepen kunnen classificeren en kunnen kijken wat nou bij die problemen de meest verstandige dingen zijn om te doen. Dan weten we ook ongeveer wat er uit gaat komen. Dat levert heel veel voordelen en besparingen op. Maar voordat je zover bent moet je al heel goed snappen waar dat over gaat. Nou, die mensen ben ik in gemeenten echt nog niet tegen gekomen. Verder is daar is ook niemand mee bezig. En wanneer je niet voldoende kennis van dingen hebt dan ga je proberen daar extra controle over te houden, vooral financiële. Dat leidt weer tot extra bureaucratie en versterkt ook nog weer de sturing op producten en op kostenbesparingen. Dat was nu juist wat tot problemen in de zorg leidde en zou moeten veranderen. Met de decentralisaties brengen gemeenten nog geen transities op gang. Politiek, overheden en zorginstellingen zitten nog teveel vast in hun oude paradigma’s, organisatiebelangen en routines. De transitietheorie zegt dat veranderingen van onderop moeten komen om dat te helpen doorbreken. Daar gaan wij mee door.”

----------------------------------------------